Needling è una parola che deriva da “needle” che in inglese significa “ago”, quindi needling letteralmente significa “aghettamento” ed il termine dry needling significa “aghettamento a secco”. Questo termine è utilizzato per spiegare il movimento tipico che viene fatto durante l’atto terapeutico sulla bandelletta muscolare contratta. Il needling viene utilizzato sia con sostanze medicamentose (prevalentemente lidocaina 2%), che a secco, ed è per questo che viene descritto il termine wet needling (needling con sostanze medicamentose) e dry needling (ago a secco). Il primo articolo sul dry needling è stato pubblicato dal prof. K. Lewit nel 1979 sulla rivista Pain. In questo lavoro l’autore riporta che l’efficacia sul dolore è immediata nell’86% dei casi trattati con risultati di durata superiore e molte settimane, e riferisce che non è necessaria alcuna sostanza per l’efficacia della tecnica, nasce così in ambito scientifico la prima dimostrazione della efficacia del dry needling sul dolore muscolare.
Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain. 1979 Feb;6(1):83-90. PubMed PMID: 424236.
Il dry needling è uno strumento terapeutico indispensabile al medico che ha la necessità di trattare immediatamente nel suo ambulatorio il dolore muscolare causato da spasmo cronico ribelle a i comuni trattamenti e ritenuto causa primaria di dolore. Il dry needling è uno strumento terapeutico che trova la sua naturale collocazione nella medicina manuale e nella fisiatria interventistica ambulatoriale. In ambito del trattamento del dolore con medicina manuale il rapporto tra la tecnica di manipolazione vertebrale e la tecnica di dry needling è generalmente di 1:1.
In quei pazienti che hanno una “nocciolina”, un “nervo accavallato”, che corrisponde ad un muscolo e si riesce perfettamente ad identificare sotto il polpastrello. Per essere efficace il needling deve essere fatto nel punto preciso che quando premuto con la punta del polpastrello , scatena il dolore di cui soffre il paziente. Dopo avere trattato il punto dolente si passa al trattamento del segmento e del paravertebrale corrispondente.
Il dry neegling non necessita di farmaci e quindi è il mero utilizzo dell’ago, il wet needling, con lidocaina, è invece a tutti gli effetti un blocco anestetico che può essere fatto sia perifericamente sul musoclo in spasmo che in sede spinale paravertebrale. Dopo avere chiesto al paziente di mettere un dito nel punto di maggiore dolore, il medico individua il muscolo da trattare tramite tecnica palpatoria e valutazione funzionale. Quando il punto è stato identificato allora il medico dirige la punta dell’ago nel punto doloroso muscolare stimolandolo riproducendo il dolore e operando il movimento tipico del dry needling. Secondo i concetti della sensibilizzazione spinale nel dolore cronico questo dolore muscolare è associato ad una sindrome segmentaria che necessita di trattamento di dry needling anche nel muscolo paravertebrale del segmento associato, questa tecnica praticata con lidocaina e quindi di blocco anestetico è chiamata NEUROMIOTERAPIA SEGMENTARIA DI FISCHER.
Il paziente che ha ricevuto un trattamento di dry needling il giorno del trattamento ed il giorno dopo può soffrire di un dolore conseguente alla stimolazione dell’ago sul muscolo, generalmente il dolore riferito con maggiore frequenza è una sensazione di livido. Le controindicazioni sono molto limitate e sono tutte dipendenti alla sede anatomica da trattare. Valutato che la tecnica produce un danno seppure lieve ad i tessuti, è facilmente immaginabile le conseguenze di un needling su un tronco nervoso, su un linfonodo o su un vaso, o ancora peggio su una pleura. Per questo motivo il dry needling è e deve rimanere una tecnica manu medica. Nel wet needling, nel blocco anestetico, le controindicazioni sono le medesime del dry needling e in più vi sono le solite dell’utilizzo dell’anestetico.
Non ci sono altri modi per gestire così rapidamente i comuni dolori muscolari che con la tecnica del dry needling. Considerando che la sensibilizzazione segmentaria spinale descritta da Fischer e la sindrome cellolotenoperiostiomialgica di Maigne sono due sindromi assolutamente sovrapponibili, chi conosce e pratica la medicina manuale di Maigne avrà una maggiore facilità a comprendere le indicazioni ed il trattamento del dry needling secondo i principi della sensibilizzazione spinale.
Dopo cinque anni dalla pubblicazione dell’articolo su Pain , il prof. Lewit pubblica su Archives of PMR un articolo insieme a D. Simons, nel quale dimostra che il dolore muscolare può essere trattato con efficacia sia con il dry needling che con la tecnica del rilassamento post-isometrico. Questo lavoro quindi dimostra che oltre al trattamento in dry needling è possibile utilizzare anche il trattamento manuale e manipolativo sul muscolo, motivo per il quale per quei pazienti cronici e complessi che hanno troppi dolori è bene fare un tentativo di manipolazione muscolare prima di passare al trattamento con needling, che sia dry needling o che sia wet needling e blocchi anestetici.
Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Aug;65(8):452-6. PubMed PMID: 6466075.
Nella sensibilizzazione spinale i muscoli intrinsenci vertebrali sono in spasmo riflesso, motivo per il quale nel segmento sensibilizzato di sono limitazioni nel movimento e fenomeni di allodinia che rendono il movimento vertebrale doloroso. La medicina manuale vertebrale è un approccio terapeutico che sostanzialmente consiste di manipolazioni vertebrali, associate ad altri trattamenti ed inserite un programma ed un progetto terapeutico, che tramite il trattamento manipolativo dei muscoli intrinseci vertebrali e dei recettori capsulari delle faccette articolare e dei legamenti intrinseci vertebrali, inducendo stimoli controirritativi al segmento sostenuti da fibre mieliniche, fibre alfa, non dolorose, hanno una capacità analgesica generalmente immediata dovuta al riflesso inibitorio sullo spasmo muscolare dei muscoli intrinseci vertebrali con un immediato sollievo dal dolore e del ripristino del movimento intrinseco vertebrale. Talvolta si associa a rumore di scroscio vertebrale.
La manipolazione vertebrale è un atto terapeutico altamente indicato nei pazienti che hanno ristrettezze fisiologiche di movimento vertebrale che generalmente sono associate a dolore vertebrale allodinico ed a sintomatologia segmentaria. Il trattamento manuale indiretto dei muscoli intrinseci vertebrali e dei recettori capsulari, legamentosi, operati durante la manipolazione, hanno efficacia riflessa nei confronti dei muscoli intrinseci vertebrali che si rilasciano quando la articolazione viene portata nei gradi massimi di articolarità, con o senza movimento finale di thrust. La manipolazione vertebrale serve in quei casi in cui ci sono limitazioni di movimento articolare vertebrale, di allodinia meccanica nel segmento e serve anche a indurre scariche di fibre mielinizzate al segmento che determinano una condizione di rilassamento del muscolo innervato dai nervi segmentari, paravertebrali e periferici.
E’ altamente indicata in quei pazienti che hanno passato la fase infiammatoria e che continuano a soffrire di contratture e rigidità che limitano il movimento vertebrale in specifiche direzioni. E’ anche importante che la manipolazione vertebrale vada fatta nella direzione non dolorosa e con un end feel elastico, ossia che stimoli fibre mieliniche alfa perché l’induzione di stimolazioni nocicettive può indurre un peggioramento della sintomatologia.
Ci sono diverse tecniche manipolative, che vanno fatte in differenti momenti del trattamento. Ci sono una prima trance di manipolazioni che hanno come oggetto i muscoli intrinseci vertebrali, che necessitano di movimenti fini che possono richiedere o meno la collaborazione del paziente. Ci sono invece altre tecniche che hanno come oggetto la capsula articolare, che quindi devono essere fatte a paziente rilassato con i muscoli intrinseci rilassati e che possono essere fatte a bassa o ad alta velocità a seconda della qualità del recettore capsulare che vuole essere trattato. Le manipolazioni sono più efficaci se fatte in più tratti vertebrali, cervicali, dorsali, lombari e su più direzioni di movimento.
Il paziente che riceve una manipolazione della capsula articolare ad alta velocità ha possibilità di avere dolore il giorno della manipolazione ed il giorno dopo. Se il dolore dura di più, allora non c’erano indicazioni alla manipolazione. Le controindicazioni sono tante ma le più importanti sono i problemi di natura vascolare ed otorino laringoiatrica.
Le manipolazioni vertebrali sono una delle tecniche maggiormente utilizzate nel trattamento del dolore vertebrale e muscoloscheletrico. Quando ben prescritte riescono ad avere una grande efficacia nel trattamento del dolore e delle rigidità vertebrali. Nella scuola di sensibilizzazione spinale ci riferimenti specifici alla scuola di maigne, alla scuola di osteopatia di Still a quella chiropratica di Plamer, ma anche alla tecnica di Maitland o di Ciriax, dalle quali sono estrapolati concetti come la regola della direzione libera, le tecniche di energia muscolare, le manipolazioni sacrali o delle coste, però quello che distingue la visione della sensibilizzazione spinale da tutte queste altre tecniche sono i principi neurofisiologici che permettono al tempo stesso di prendere concetti da differenti scuole di pensiero e di inserirle senza motivi di stridore le une con le altre, perfettamente armonizzate.
Le infiltrazioni steroidee e non steroidee paravertebrali sono come dice stesso il termine, l’utilizzo di steroidi o di FANS somministrati per via intramuscolare in prossimità dei muscoli paravertebrali.
Le infiltrazioni steroidee servono per gestire la infiammazione e l’edema della radice nervosa o della faccetta articolare qualora il paziente non riesca ad avere un miglioramento del sintomo con i farmaci non steroidei assunti per os. Inoltre sono un trattamento farmacologico che riesce ad avere notevole successo nelle rachialgie di natura marcatamente infiammatoria.
Sono indicate in quei pazienti che hanno un rachide rigido e contratto, dolente alla digitopressione in più punti, con una digitopressione percepita come dolorosa ma non evocativa di dolori familiari al paziente, che non ha direzioni di movimento libere, le indicazioni sono le stesse della prescrizione steroidea e antiinfiammatoria non steroidea.
La infiltrazione steroidea ha le medesima tecnica del needling paravertebrale. La tecnia è semplice, si dirige in senso perpendicolare l’ago da 25 mm e 27 g ad un cm lateralmente alla spinosa di L4 o di C6 e si fa il movimento del needling. Il movimento del neegling potenza la azione antiinfiammatoria e determina il rilasciamento dello spasmo articolare in pazienti che non possono essere trattati con terapia manuale.
Gli effetti collaterali e le controindicazione sono quelle dell’utilizzo di steroidi.
Nella sensibilizzazione spinale un evento fondamentale per il fenomeno di sensibilizzazione è la infiammazione e le conseguenti stimolazioni ripetute della stimolazione delle fibre C mieliniche ed amieliniche. Questo accade con una certa frequenza anche nel rachide infiammato che quindi ha necessità di vedere inattivata la stimolazione dei recettori nocicettivi periferici. Generalmente la infiltrazione paravertebrale è il primo atto terapeutico in quei pazienti con dolori radicolari in fase acuta che sono stati già trattati con farmaci per os. Molto spesso la infiltrazione paravertebrale viene associata ad altri trattamenti terapeutici e nella stessa seduta.
La agopuntura e la mesoterapia sono due metodiche molto differenti tra di loro, con tradizioni molto distante le una dall’altra, che hanno in comune l’intervento sul tessuto cutaneo e sottocutaneo. La agopuntura nasce in cina migliaia di anni fa si dice in seguito alla ferita di un soldato sul tallone dove l’infissione della punta dell’ago pare tolse il dolore sciatico di cui soffriva. Invece la mesoterapia nasce dal medico Pistor nella metà del secolo scorso con il fine di introdurre una nuova via di introduzione dei farmaci. Entrambe le tecniche utilizzano aghi, la mesoterapia per inoculare faramaci, la agopuntura per stimolare recettori.
Nel loro originale principio terapeutico la agopuntura serve per favorire il circolo della energia vitale all’interno dei meridiani decodificati dalla medicina tradizionale cinese, invece la mesoterapia serve come via inoculativa dei farmaci nel mesoderma con il fine di diminuire gli effetti collaterali. Un’altra forma di mesoterapia, di derivazione dal mondo della proloterapia e di nome neuroproloterapia, utilizza l’inoculazione di glucoso al 5% per un effetto neurotrofico nei confronti dei nervi in sofferenza. Secondo la sensibilizzazione spinale, mesoterapia, agopuntura e neuroproloterapia sono una stimolazione recettoriale dei recettori sottocutanei che aiuta i meccanismi analgesici nelle cute rigida e dolorosa.
I principi per i quali vengono applicate queste terapie secondo i concetti della sensibilizzazione spinale sono molto differenti dai principi per i quali vengono applicate dalla medicina tradizionale cinese, dalla neuroproloterapia e dalla mesoterapia. Nella sensibilizzazione spinale, come detto in precedenza, la meso, la neuroprolo e la agopuntura sono applicate in quelle zone di dolore cellulalgico dovute a sensibilizzazione spinale e che riproducono il dolore del paziente. Queste tecniche vanno applicate, quindi, in prossimità della cute dolente del paziente ed in senso metamerico.
Il concetto generale è che vanno stimolati i punti del territorio metamerico del dermatomo in disfunzione di modo da stimolarli meccanicamente vanno stimolati in continuazione. I punti di applicazione sono i medesimi, la differenza è che nella agopuntura gli aghi vanno lasciati per circa 30 minuti e vanno stimolati in continuazione, nella mesoterapia e nella neuroproloterapia invece l’infiltrazione è locale ed è quindi una tecnica che impegna il medico per minor tempo. L agopuntura ha il vantaggio di non essere dolorosa nella applicazione, a differenza della mesoterapia che invece è fastidiosa in alcuni punti di applicazione.
Non ci sono grandi effetti collaterali, né controindicazioni perché sono tecniche sicure, poco invasive e che non utilizzano farmaci.
Il comune denominatore di queste tecniche è che agiscono sul tessuto sensibilizzato. Quando nella semeiotica della sensibilizzazione si cerca la sensibilizzazione del tessuto cutaneo, possono essere adottate una di queste tecniche. La sensibilizzazione spinale è quindi una metodica che permette l’utilizzo di metodiche terapeutiche molto differenti tra loro ma in riferimento ad un unico sistema diagnostico.